春江水暖“检验”先知

前言

众所周知，检验医生和临床医生最大的不同就是，临床医生面对的是病人，而检验医生面对的是病人标本。诚然，在全面诊断病人疾病方面，临床医生才是有话语权的；但是，在某些疾病上，我们检验医生会比临床先知诊断，因为标本会说话。

案例回顾

和往常一样，我在检验生化岗做着日常工作。突然，有个病人的样本引起我的注意，这个病人采用具有分离胶的管子抽血离心后只能分离少量的血清，并且标本分层异常：标本由上到下分为血清层、红细胞层、分离胶层、红细胞层（图1A），而我们见到正常分离血清后的标本如图1B，由上到下清晰地分为血清层、分离胶层和红细胞层（图2）。这个病人是什么疾病？是多发性骨髓瘤病人吗？在生化岗呆久的，应该会有这种思维，因为这种与众不同的标本最常见于高球蛋白的病人，而高球蛋白病人绝大部分都是多发性骨髓瘤的病人。我立即查看病人信息，临床诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，查看该病人入院后的检验结果，免疫球蛋白结果如图2，只是IgG高一些；但血常规异常（图3），病人重度贫血，这更增加了我的怀疑。

图1  A是高球蛋白病人离心后的标本，B是正常分离后的标本（离心3500rpm×10 min）

图2 免疫球蛋白结果

图3  血常规结果

翻开该病人的电子病历，终于找到了我的答案。该病人的既往史中，于2018年3月在其它三甲医院已确诊为“多发性骨髓瘤”，所以这次是因为并发其它疾病入院的。

案例分析

多发性骨髓瘤是血液内科常见的一种疾病，主要是由于骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏。其发病部位位于B淋巴细胞，属于恶性浆细胞病。多发性骨髓瘤患者会出现骨痛和溶骨性损害，且伴随有骨质疏松，易出现骨折。此外，多发性骨髓瘤容易导致其他并发症，例如贫血、肾脏损害、高钙血症等。很多多发性骨髓瘤患者就诊时都是因为骨痛、贫血、肾脏损害而来就诊的，所以该病在初诊时非常容易误诊。

我查看了该病人在我院的就诊记录，发现该病人在2016年2月就因为“水肿”和“贫血”来我院门诊就诊，当时的HGB：51g/L，白蛋白35g/L（参考范围：40-55g/L)，球蛋白52.8g/L（参考范围：20-40g/L)，之后没有下文。如此异常的结果，该病人也没有住院进行贫血查因，以至于耽搁两年才确诊，令人遗憾。

那么，为什么多发性骨髓瘤的病人采用分离胶管离心出的样本不一样？答案应该还是血清中所含的高免疫球蛋白。血清分离胶的密度介于血清和红细胞之间，正常人标本在离心力的作用下，由于密度的原因，分离胶位置由底部升至血清与红细胞层之间，形成隔离层。 

而高球蛋白的病人由于血清含有大量的球蛋白，离心后自上而下形成四层。第一层是极少的血清层；第二层肉眼看是红细胞层，实际上是红细胞和血清的混合层，其密度自然介于血清和红细胞之间，但又低于分离胶，所以在分离胶层上；第三层是分离胶，第四层是紧密的红细胞层[1]。由此看来，高球蛋白病人和正常人在分离血清时，就是多了一层，即红细胞和血清的混合层。但是，是什么原因导致形成这样的混合层的？或许是血清中的大量球蛋白和红细胞在离心时因为某种力而相互结合，这还需要进一步探究。

总结

标本的异常往往预示某种疾病的存在。所以我们检验人员要眼睛擦亮，眼神犀利，不放过异常标本，同时要存有一颗好奇心， 保有一股刨根问底的精神，帮助临床医生尽早诊断病人病情。多发性骨髓瘤病人初诊的临床表现多种多样，如果检查高度怀疑，应和临床医生，病人多沟通，早诊断早治疗。

参考文献

 [1] 张靖宇，范洪，路炳通，等. 血清免疫球蛋白等因素对分离胶采血管血液分离效果的影响[J]。检验医学，2018，33（4）：275-278.