阜外医院周洲主任谈高敏肌钙蛋白I快速排除急性心肌损伤

在急诊的胸痛患者中，尤其在非ST段抬高的急性冠脉综合症患者，hs-cTn的检测结果将直接影响到临床判断，因此临床医生有必要了解hs-cTn的检测特征，以便在临床工作中更好驾驭hs-cTn。空白检测限（Limit of blank，LoB）、最低检测限（limit of detection ，LoD）和最低功能检测限（Limit of Quantitation，LoQ）是描述hs-cTn检测能力的重要指标。LoB是检测不含cTn样本时的最高信号值，LoD是能够检测到的最低cTn浓度，低于LoB和LoD提示样本中cTn浓度极低，具有较高的阴性预测价值，能够比较安全的排除急性心梗。LoQ表示了总不精密度为10%时的最低检测浓度，其越低于第99th百分位点，检测能力越强。

根据胸痛患者初诊时检测的基线（即0h）hs-cTn浓度，快速排除急性心肌梗死可避免多次采血和减少急诊室留观患者。表观健康人群的第99百分位hs-cTnI浓度值是检验报告单上的参考值上限，hs-cTnI<26 ng/L (或男性<34 ng/L女性<16 ng/L)时NPV和特异性分别为94.7%和82.3%。由于hs-cTnI检测灵敏度的提高，并且在检测低值时更稳定，因此在LoD和LoQ附近有更好的阴性预测价值。

多个研究证实了将基线hs-cTn水平低于LoB和LoD作为排除急性心肌梗死的策略的可行性。在Shah等观察的疑似ACS急诊队列中，有67%的患者hs-cTnI水平低于5 ng/L(LoQ)，这部分患者在至少1年内发生心肌梗死和心血管死亡的风险极低，NPV达到99.6%。但是另一个较大的队列研究显示以单独hs-cTnI＜5 ng/L作为诊断切点时NPV和特异性分别为97.4%和93.9%，这意味着每11个疑似心梗的患者将有1个被漏诊。如果结合ECG则可提高到98.5%和97.2%。当采用hs-cTnI<2ng/L（LoD）作为排除标准时，多个研究显示单次检测基线hs-cTnI的NPV可达到99.3-99.6%。Carlton等纳入5个国际的研究队列，在3155例疑似心肌缺血的患者中分析了hs-cTnI<1.2ng/L的排除心梗的能力，NPV达到99.5%，特异性达到99%。最近的研究显示当联合ECG时，hs-cTnI的阈值可以提高到3ng/L，NPV能够达到100%，并且被排除心肌梗死的所有患者在1年内死亡率不足1/1000。

上述研究提示将2ng/L（LoD）作为hs-cTnI排除急性心肌梗死的切点更安全，但是由于hs-cTnI在< 5ng/L时，CV已经接近10%，因此对基线样本检测时更应注重全程质量，尽量减小实验误差。另一个值得关注的问题是对于胸痛时间小于1小时的患者，外周血hs-cTnI浓度还未升高到LoD水平，建议采集1小时和3小时的血样进行观察是更安全的。

hs-cTn检测方法未出现时，普通肌钙蛋白由于灵敏性问题，单独使用基线cTn浓度排除心肌梗死的安全性较低，因此欧美、亚太和中国的指南或专家共识均推荐动态观察cTn水平来诊断急性心肌梗死，该流程需要检测基线（即0h）、1h、2h、3h甚至6h的cTn浓度，然后根据cTn绝对或相对浓度变化来诊断心肌梗死。2011年ESC首先发布了0-3h快速排除急性心梗的指南，并作为I类推荐。Pickering等在5个队列中验证了0-3h法则，NPV为98-100%，但是敏感性变异较大88.5-95.7%。随着hs-cTn的广泛研究和应用，2015年ESC推荐了更快的0-1h快速诊断法则，但建议验证后使用。两个多中心的研究显示0-1h法则的NPV分别为99.6%和100%，甚至优于传统的联合hs-cTnI和ECG排除急性心梗的能力。

此后更优化的High-STEACS（High-Sensitivity Troponin inthe Evaluation of Patients With Acute Coronary Syndrome）策略被提出，该策略将分层阈值和正常参考值范围内微小cTn浓度变化联合（0h<5 ng/L，△0-3h <3 ng/L 且3h <99th），把漏诊概率降到最低。High-STEACS策略在0h和3h分别能排除40.7%和74.2%的患者，NPV达到99.5%。在同一人群与ESC 0-3h法则相比，High-STEACS策略能够在早期即排除更多的非急性心梗患者，并在后续的动态观察中防止假阴性的出现。

最新的研究比较了4种早期排除急性心梗的策略，hs-cTnI<2ng/L（LoD）的NPV和敏感性最高均为100%，hs-cTnI<5ng/L（LoQ）的NPV和敏感性为略低99.1%和97.1%，1h法则的NPV和敏感性分别为99.5%和98.4%，结果也显示ECG并不会显著增加NPV和敏感性。

毋庸置疑cTn是目前诊断急性心肌梗死的首选标志物，但是如果联合使用心梗早期出现的其它标志物，将有可能减少动态观察cTn浓度的次数甚至减少患者的急诊留观时间。Body等比较了cTn联合CK-MB、肌红蛋白（MYO）、B型尿钠肽（BNP）、心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、D-二聚体(D-dimer)、髓过氧化物酶（MPO）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)快速排除急性心梗的能力，结果显示联合检测cTn和H-FABP时，NPV和敏感性分别为98.8%和96.9%。荟萃分析显示联合cTn和H-FABP的诊断能力高于单独检测cTn（AUC=0.88）。[23] 当在低风险人群中联合检测hs-cTnT和H-FABP时，对急性心肌梗死的敏感性为100%，30天内排除主要心血管事件的敏感性为98%。

与H-FABP相同，合肽素（Copeptin）也在急性心梗早期水平升高，因其在多种急性综合征中均升高，因此单独检测时诊断的精确性不佳。当与cTn联合检测时，能够使诊断特异性显著增加，尤其是能显著提高NPV。2015ESC NSTEMI指南将联合检测hs-cTn和Copeptin的双标志物策略作为0-1h和0-3h策略的补充。荟萃分析显示联合检测cTn和Copeptin诊断急性心梗的敏感性（96%）高于单独检测cTn，如果与hs-cTn联合检测则能使敏感性提高到98%。